静脉曲张不烦恼—那些医生知道的您也应该知道

      腿上的“青筋”和小张腿上的“蚯蚓”，在医学上称为下肢静脉曲张，下肢静脉曲张是一种常见病，表现为腿部静脉扩张、凸起、迂曲，在我国大概每十个人中就有一个下肢静脉曲张患者。中医典籍中有对静脉曲张的描述，其中《外科正宗》记载：“筋瘤者，坚而面紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓。”

　　那么，腿上的静脉为什么会形成静脉曲张呢？人体的血液从动脉系统输送到全身，再通过静脉系统回输回心脏。下肢静脉的血液需要克服重力才能回流至心脏，一般是靠腿上的肌肉收缩将血液挤回心脏（图1）。然而，站立位的时候，血液又会因为重力的影响而倒流回小腿，健康的下肢静脉内每隔一段距离就会有瓣膜存在，瓣膜就像一个单向阀门，可以阻止回流心脏的血液向下倒灌（图1）。

　　图1.小腿肌肉收缩1次可以通过静脉排空40%-60%的小腿血液

　　但是，如先天薄弱、血流冲击、老化等许多因素都会影响瓣膜的功能，导致“阀门”关不紧，血液就会向下逆流倒灌，对静脉壁产生压力，出现扩张，久而久之，静脉扩张明显并迂曲，就形成静脉曲张，加剧了瓣膜返流，形成恶性循环（图2）。

　　图2.从左至右分别是：正常静脉及瓣膜；轻度静脉扩张及瓣膜返流；静脉曲张及严重瓣膜返流；静脉瘤及严重瓣膜返流；小腿静脉曲张　

　　1. 静脉曲张容易找上谁？

　　下肢静脉曲张大多发生于青年以上的人群，多见于长期站立工作者，比如教师、护士、交警、车工等，其它诱发因素包括肥胖、怀孕、慢性咳嗽、便秘及老化等。静脉曲张的发生与体质和遗传有一定关系，父母亲患静脉曲张，子女的发病机会是普通人的两倍，而女性出现静脉曲张的比例是男性的两倍。所有导致下肢静脉回流不畅的因素都有可能使患者易于发生静脉曲张。

　　(1) 久坐职业：如IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。

　　(2) 久站职业：如厨师、交警、流水线工人、教师、售货员、导购、美容师、医护人员以及长期负重的体力劳动者。

　　(3) 孕妇、长期服用避孕药的人群：怀孕时体内荷尔蒙改变，血液量增长20%以上，胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉、妊娠期体重增加，腿部静脉压增大，造成血液回流不畅，导致下肢静脉疾病。

　　(4) 超重人群：由于血液粘度增加，加之体重过高腹部和下肢肥胖，使静脉血难以回流心脏，导致下肢静脉疾病。

　　(5) 已患其它静脉疾病的人群：如静脉血栓、髂静脉压迫、血管畸形等，由于静脉处于疾病状态影响回流，导致浅静脉代偿扩张，形成静脉曲张。

　　2. 除了曲张静脉，静脉曲张还有哪些症状？

　　静脉曲张不仅仅会影响美观，更重要的是下肢静脉倒流和返流障碍，会导致下肢循环不畅，而出现一系列症状。医生们按照临床严重程度可以把静脉曲张从轻到重分为以下6级：

　　C1. 毛细血管扩张          C2：静脉曲张                 C3：静脉曲张合并水肿

C4. 皮肤色素沉着和湿疹           C5. 愈合性溃疡                 C6. 活动性溃疡

　　图3.静脉曲张临床分级

　　因此，静脉曲张并不单单是下肢的曲张静脉，患者还可能出现以下症状：

　　(1) 皮肤营养障碍：静脉压力增高，导致皮肤瘙痒、疼痛、皮炎、色素沉着以及破裂出血，皮肤磕碰后发黑、破溃，甚至发展成难愈的溃疡，上述情况有时导致病人首诊皮肤科，诊断为“湿疹”、“瘀滞性皮炎”、“脂性硬皮病”、“慢性溃疡”等，其实病根都在静脉曲张所致的静脉高压。

　　(2) 静脉血栓：据统计有5%的静脉曲张患者会发展为静脉血栓，静脉曲张本身是下肢静脉曲张的危险因素，曲张血管内血流瘀滞，可能形成血栓，导致血栓性静脉炎，甚至血栓蔓延会导致肌间静脉血栓或深静脉血栓，酿成大祸。

　　(3) 下肢沉胀不适：随着病情发展，由于曲张静脉导致下肢静脉回流不畅，久站久坐后出现下肢静脉倒流，伴有小腿酸胀不适，患者总是会觉得下肢沉重不舒服，往往这种肿胀不适在早晨会轻一些，但到下午就会加重，总是在下班时觉得下肢极度疲乏。

　　(4) 影响外观：外观上可以表现为皮下“火焰状”毛细血管扩张，迂曲扩张的曲张静脉，下肢水肿，皮肤的色素沉着或溃疡。    　

　　3. 得了静脉曲张 我还能跑步跳舞吗？

　　很多静脉曲张患者会存在这样的疑问：

①每次活动后小腿的肿胀沉重感就会特别明显，这样的情况下，我是不是应该尽量减少活动来缓解症状，避免静脉曲张进一步的加重？

②如果我选择手术，那么手术后我还能跑步跳舞吗？

　　首先我们需要强调，即使得了静脉曲张也需要进行适量的锻炼。刚刚我们已经提到，静脉曲张常见的因素包括久坐久站，这样会使得下肢静脉压力增高，血液在重力及压力的双重作用下无法有效反流回心脏，从而造成浅表静脉的迂曲扩张，另一方面减少运动也会导致静脉曲张常见的另一并发症，即静脉血栓的发生；而运动可以促进小腿肌肉的收缩，通过挤压来辅助下肢静脉血液的排空，也可减少血栓的发生率。但是剧烈的运动后，确实也会加重静脉曲张的症状，二者是一个平衡的关系，需由患者本人来掌握运动的强度，建议可以在运动时穿戴弹力袜，同时晚上睡觉时将双腿垫高，以缓解相关的症状。

　　而对于静脉曲张术后的患者，在术后早期伤口未完全愈合的情况下，我们建议可进行正常的行走等动作；待伤口愈合后，仍需穿戴弹力袜一段时间用于巩固疗效，并根据恢复情况逐渐恢复锻炼，通常在术后半年左右可进行正常的体育锻炼。

　　4. 静脉曲张必须治疗么？

　　静脉曲张早期除了影响外观外，并没有任何其他的症状及疼痛，但如果不及早进行治疗，病情就会加重，出现下肢胀、疼痛、痒等症状。此时，静脉就像蚯蚓般爬满大小腿甚至张牙舞爪地膨胀凸出，连袜子都遮掩不住。严重的时候会出现湿疹、溃疡、静脉炎症、静脉破裂出血甚至静脉血栓。因此，静脉曲张还应该尽早治疗。

　　下肢静脉曲张的治疗可以分为非手术治疗和手术治疗两大类。症状轻微的患者，通过积极的非手术治疗，可以获得很好的疗效。平时经常活动下肢，适当抬高患肢，不要久站久坐，避免担负重物，是预防腿部静脉曲张的重要措施。养成每日适当运动腿部的习惯，如散步、快走、骑脚踏车、慢跑等。躺下休息时将腿垫高过胸，膝盖稍曲，可以促进腿部静脉循环。穿弹力袜也可以帮助下肢血液回流，减轻症状。药物治疗指的是服用促进静脉回流、恢复静脉弹性的药物。主要是一些植物的提取物，目前常见的药物是迈之灵、爱脉朗、消脱止等。非手术疗法仅能使病变延缓进展，适用于下列情况：（1）静脉曲张局限、程度较轻而无症状者；（2）妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；（3）身体差不能耐受手术治疗者。当非手术治疗效果不佳，或病情进一步加重时，还是应该考虑行手术治疗。

　　5. 弹力袜真的有用吗？

　　首先可以给予肯定的回答，弹力袜在静脉曲张的治疗中占据绝对重要的低位，被国内外各相关指南推荐为静脉曲张保守治疗的首选方案，可有效改善患者下肢肿胀、酸胀、沉重感等症状，具有穿戴便捷、无创无害等特点。

　　通常医疗用弹力袜又称为循序减压弹力袜，即在脚踝部建立最高压力，顺着脚踝向上压力逐渐递减，至小腿肚处减少为最大压力的70-90%，而大腿处则减少为最大压力的25-40%，这种压力的变化可促进下肢静脉血液的回流，从而有效降低下肢静脉瓣膜的压力，并达到缓解症状的目的；同时，弹力袜在静脉血栓、淋巴水肿等疾病的治疗中也具有一定作用。

　　根据穿戴者目的的不同弹力袜又被分为预防型和治疗型，其中治疗型又因患者静脉曲张程度的不同分为不同压力级别：

　　预防型：

　　· 一级低压预防保健型（15－25mmHg）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防；

　　治疗型：

　　· 一级中压初期治疗型（25－30mmHg）：适用于静脉曲张初期患者；

　　· 二级高压中度治疗型（30－40mmHg）：适用于下肢已经有明显的静脉曲张（站立时静脉血管凸出皮肤表面），并伴有腿部不适感的患者（如下肢酸乏肿胀、湿疹瘙痒、抽筋发麻、色素沉着等）、静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后（大隐静脉剥脱术）患者、深静脉血栓形成后综合症患者；

　　· 三级高压重度治疗型（40－50mmHg）：适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。

　　由此可以看出，弹力袜在静脉曲张的预防、治疗及术后恢复期均具有重要的作用，因此建议患者可以遵医嘱坚持佩戴弹力袜，但前提是选择合适的弹力袜大小及型号：正确的情况下，穿上弹力袜后应立即感觉腿部有舒适感，而不是勒的感觉，每天早上起床下地前穿上，晚上睡觉时脱下来，每天坚持穿至少8小时以上，下肢不会像平时那样容易酸涨、乏力、麻木、肿痛；对于下肢长期肿胀的患者，穿用1个多月后，腿部肿胀会逐渐消失；对于已出现静脉溃疡的患者，穿用2个多月后直径小于一公分的溃疡会逐渐愈合，坚持穿用，可以逐渐平复凸出的静脉，使变黑变硬的皮肤逐渐转好。随着静脉曲张症状的减轻，可以逐渐减少穿用的时间和频率。

　　但需要注意的一点是，静脉曲张的治疗仍以手术为主，弹力袜的治疗只适合于症状较轻的患者或身体太差无法耐受手术的患者，可以达到减轻症状、延缓疾病发展的作用，却永远不可能根治静脉曲张，所谓“治标不治本”，因此如果应用弹力袜后症状仍不断进展，还是建议进行手术治疗从根本上去除病因。

　　6. 长袜or短袜？这是一个问题？

　　如何选择合适的弹力袜是一门学问：长袜还是短袜？露脚趾还是不露？具体应如何测量才能买到合适的尺寸？但是必须注意，选择弹力袜最重要的一点还是穿戴的目的，根据目的选择不同压力级别的弹力袜后再来关注以下细节：

　　(1) 长度

　　根据长度的不同，弹力袜又分为中统袜（膝下）、长统袜（及大腿）、连裤袜（及腰部）等。如果穿者只是膝盖以下的部位患有静脉曲张，穿中统弹力袜即可；如果穿者膝盖以上的部位也有症状、需要穿长统的或者连裤型弹力袜；而对于静脉曲张术后的患者，短期内我们会要求对大腿和小腿均进行加压包扎，其目的是减少术后局部的出血，但由于手术已经对大腿部分的曲张静脉进行了根治性的处理，因此术后1周后即可换为中统袜。

　　(2) 露趾

　　对于刚刚做完静脉曲张手术的住院病人，我们仍建议穿戴露趾的弹力袜，以方便医生术后对下肢末梢循环进行评估；另一方面，露趾的弹力袜穿戴更加舒适。不考虑这些因素的话，那是否露趾就根据个人喜好啦！

　　(3) 型号

　　量出穿戴者腿部的三个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码，购买连裤袜则要根据穿戴者的身高体重选择号码。　

　　7. 传统or微创 我该如何选择？

　　静脉曲张的手术治疗主要有传统手术及微创治疗两种，而微创治疗主要是硬化剂治疗。

　　传统手术，即大隐静脉高位结扎剥脱术，是在腹股沟处切口将大隐静脉与股总静脉结合点处进行结扎，同时剥除大隐静脉主干及曲张血管。此手术已经有100余年的历史，是治疗静脉曲张的经典手术方式。手术并不复杂，一般来说大腿根部内侧会有一个切口，其余部位也会有一些小切口。手术后需要缠上弹力绷带，手术次日就能下地活动，恢复顺利的话术后两周切口就能长好，恢复正常生活工作。

　　微创治疗，即通过不同的作用方式使曲张静脉粘连闭合，机化后形成束状纤维化结构，从而达到治疗静脉曲张的目的，微创治疗不仅效果确切，而且具有无痛苦、恢复快、几乎无瘢痕等特点，硬化剂治疗，即通过静脉内注射化学药物的方式闭合血管，经过多年的发展，目前临床中常用的硬化剂为泡沫硬化剂，适合轻中度的静脉曲张。将硬化剂泡沫化后，在曲张静脉处局部注入，导致静脉闭塞，就可以使静脉曲张消失，不需要切口，同时也可以达到美容的效果，门诊即可进行该治疗。

　　图4. 泡沫硬化治疗

　　图5. 静脉曲张泡沫硬化治疗前后对比图

　　8. 静脉曲张术后还会复发吗？

　　患者手术前都会问一个问题，静脉曲张术后还会复发吗？静脉曲张的复发主要有两个因素，一是静脉曲张的病因，二是静脉曲张手术的选择。

　　临床中我们碰到的静脉曲张大部分是因为久站久坐、肥胖、怀孕等各种原因导致的静脉瓣膜功能不全，出现静脉反流、静脉压力增高引起的血管迂曲等一系列症状。我们的下肢静脉包括了浅静脉、深静脉及交通静脉3个系统，目前手术解决的是浅静脉系统及部分交通静脉系统，对于深静脉系统暂无理想的手术治疗方式。因此如果术前已经存在或术后逐渐出现深静脉系统的反流，如果没有得到及时的控制，反流持续进展，同样会增加浅表静脉的压力，最终进展为静脉曲张。

　　对于大隐静脉高位结扎剥脱患者，如果手术过程中没有完全结扎大隐静脉主干各属支或存在解剖变异大隐静脉主干未完全剥离，将会增加术后复发的几率。对于微创患者，如果术后大隐静脉主干再通，再次出现反流，同样会出现复发可能。

　　因此对于静脉曲张手术患者，手术前需要完善下肢静脉超声检查及静脉功能检查，评估深浅静脉解剖及功能情况，有助于指导患者手术方式的选择及术后长期治疗。对于已经合并有深静脉反流或高位患者，我们建议术后仍能长期弹力袜压力治疗，减少静脉压力，避免静脉曲张的复发。

　　9. 做了手术以后多久可以恢复？

　　对于很多上班人士，静脉曲张术后多久可以正常工作是他们非常关心的问题。国外研究报道静脉曲张术后返回工作岗位时间，大隐静脉高位结扎剥脱术是4天，硬化剂治疗是1天。我们临床当中大隐静脉高位结扎剥脱术后患者一般6小时就可以下床活动，而泡沫硬化治疗患者如果全麻4小时下床活动，局麻术后就可以活动。大部分患者术后当天或者第二天就可以出院，活动不受限制，可以正常生活、工作。根据手术方式及个体情况不同恢复时间略有不同。